20080218過敏

資料來源:http://wwwu.tsgh.ndmctsgh.edu.tw/ria/clinallergy.htm


過敏學的臨床運用 賴振宏
　
學習目標：了解什麼是過敏反應，那些物質或外來物會引起過敏反應，過敏反應如何發生，身體的免疫機轉如何調控，及過敏反應的治療。

前言：全世界人口中，約有1/3的人在他們的一生中會有過敏的現象，什麼是過敏﹖身體再次接觸到過敏原而產生過於激烈的反應便叫做過敏反應，引起過敏反應發生的“物質”便叫做過敏原，常見的過敏原，如：花粉、塵、食物、蟑螂、藥物、動物的皮毛……等。

過敏原如何引起過敏反應：Gell和Coombs將過敏反應的發生歸納為4個可能的機轉，有些過敏原所引起的過敏反應可能牽涉不止一種機轉。
　
第一型過敏反應：
　　這是由IgE所導致的immediate hypersensitivity reaction，其過程可概分為6個步驟：(1)接觸或暴露在過敏原之下(2)引起對過敏原具特異性抗體的產生(3)抗體附著在mast cells或Basophils的表面(4)再次接觸過敏原(5)過敏原cress-link mast cell或Basophil表面上的IgE抗體而造成mast cells或Basophils的活化(6)活化的mast cells或Basophils釋放一些引起過敏症狀的mediator，像histamine, leukotrienes等。一般自然界中的過敏原都是一些具極性的化合物，分子量大約在10～20 kilodaltons左右，因其富含氫硫鏈，所以cross-link的能力很強，這類的過敏原如花粉或動物的皮毛。此外，有一些小分子量的過敏原，它們本身無法產生強而有力的免疫反應，而必須借重組織或血清中的蛋白質當載體，方能有效的引發強烈的過敏反應，這是典型藥物所引起的過敏反應。

第二型過敏反應：
　　這類型的過敏反應主要是由IgG或IgM抗體所主導。可能的機轉是過敏原附著在細胞的表面，如吞噬細胞、紅血球、血小板、或組織，如basement membrane，造成細胞表面結構的改變。
　　進一步，身體所產生的對過敏原具特異性的IgG或IgM抗體便因此與細胞表面的過敏原結合，如此(1)導致補體效應，活化補體C1-C9造成細胞的死亡。(2)導致毒殺細胞對這些被過敏原附著的細胞或組織的破壞。
　　這類型典型的例子像penicillins引起的過敏反應，藥物所導致的溶血性貧血（如Aldomet），藥物所導致的血小板過低（如quinidine）、甲狀腺炎。

第三型過敏反應：
　　這一型的過敏反應主要是由於過敏原與體內所產生的IgG、IgM抗體形成免疫複合物而堆積在身體各個部位所造成，這種現象的發生最早是因為使用動物的血清注射到人體所引起。在過敏原和抗體形成的免疫複合物沉積的地方，補體會被活化，一些中性球會被趨化作用而加入戰局，典型的例子像Serum sickness, penicillin allegy和骨髓移植的病人接受anti-thymocyte globulin治療所引起的反應等。

第四型過敏反應：
　　這類型的過敏反應與抗體較沒關係，主要是由T細胞和NK細胞扮演重要的角色。過敏原的接觸如野葛（poison ivy）引起體內CD4+T細胞的活化，因而釋放出許多的細胞間素（cytokine）如IFN- -gamma、IL-1和TNF……等等，這些細胞間素直接或間接的引起組織和器官的傷害，典型的例子除野葛所引起的過敏性皮膚炎外，其他物質所引起的接觸性皮膚炎也是屬於這一類型的過敏反應。


過敏反應的要角：
　　如前所述，依過敏反應之性質不同可概略分成四種型式，不管是何種型式，T細胞總是扮演著相當重要的角色，如第一型，沒有T細胞的活化，B細胞就不可能釋放那麼多IgE抗體，使它們能附著到巨大細胞表面，第二型以毒殺型T細胞為主，第三型抗原抗體複合物的產生，也少不了T細胞的活化，讓B細胞產生更多的IgG、IgM抗體，只是T細胞在這一類型反應中，所佔的角色較為間接罷了。第四型過敏反應則完全由T細胞所主導，可見綜觀所有類型的過敏反應，T細胞應是主要的主角。

除了T細胞外，macrophage, Langerhan’s giant cell，B細胞、NK細胞和Neutrophil也或多或少的扮演著重要的角色，除了這些細胞，在第一型的過敏反應中，mast cell和basophil的參與是不可或缺的，由於T細胞、B細胞、macrophage、NK細胞和Neutrophil在其他非過敏反應中都有相類似的功能，這裡不再一一介紹，僅就較為特別的mast cell或Basophil作一介紹。

mast cell是主要存在多種結締組織中的細胞，平常其表面便有IgE抗體的附著，這些IgE抗體有著廣泛而不同的抗原特性，能與許多不同的抗原結合，一般而言，皮膚的mast cell和其他組織如肺、腹腔的mast cell不盡相同，特性也不一樣，對抗原的反應性和對類固醇的反應也有所差別，目前為止，我們尚不清楚，何以mast cell受過敏原刺激後，釋放組織胺的量多量少，每個人會不一樣。

過敏反應的介質（mediator）：光有細胞的活化，像mast cell，basophil和T cell是不夠的，最重要引起過敏反應的原因是這些細胞所分沁的mediators。如mast cell為例，一般mediators可分為二種，一量原先便已形成，只是儲存在顆粒內，一旦細胞受到活化，這些介質便被釋放出來（degranulation）、典型的例子是histamine，一些protease，lysosome裡的enzyme，superoxide dismutase，heparin，chemotactic factor和細胞間素（cytokines）。

第二種是一種需要重新合成的介質，如arachidonic acid和它的代謝產物，如leukotrienes B4, C4, D4和E4，prostaglandins PGD3、PGE2、PGI2，thromboxane，platelet activating factor (PAF)和bradykinin，這些介質或造成血管和支氣管的收縮或擴張，或吸引一些發炎細胞移動到發炎的地方，這些介質間綜合的作用便構成了我們所遭遇到的過敏反應。


治療：過敏病的治療因人而異，主要是避免過敏原的接觸，其次是藥物治療和減敏治療。


1.避免過敏原的接觸
這是最有效治療過敏性疾病的方法，包括以下幾點建議：
(1)臥房應儘量少用地毯、榻榻米、木質地板或傢俱，儘可能臥房內擺設的東西是易於清洗的。
(2)使用達克隆（Dacron）枕頭，並且每隔1～2週用熱水（＞55℃）清洗。
(3)在花粉旺盛的季節，儘可能緊閉門窗。
(4)不要在室內飼養寵物。
(5)不要在房內抽煙。
(6)不要在房間內擺放室內植物。
(7)對過敏的病人，室內最佳的溫度是＜22℃，最佳的濕度是35～50%。
　　此外，各式性能不一的空氣濾清器也能提供或多或少的幫助。


2.藥物治療：
(1)抗組織胺：依組織胺受體之不同，共有三類組織胺拮抗劑，H1、H2和H3組織胺受體拮抗劑，H1組織胺受體拮抗劑一般常被用來治療皮膚的過敏反應，H2組織胺拮抗劑常被用來治療消化性潰瘍，抑制胃酸的分泌，H3組織胺受體較晚被發現，其拮抗劑主要是用使抑制交感神經傳導和抑制大腦血管的擴張，但H3組織胺受體拮抗劑的臨床重要性並不十分清楚，本院常用的有下列幾種。

具Sedative作用 學名 商品名
Alkylamine─ Triprolidine HCl (Actifed)
Brompheniramine (Extamine)
Chlorpheniramine (CTM)
Piperazine ─ Chlorcyclizine (Trihistan)
Piperadine ─ Cyporheptadine (Periaction)

不具Sedative作用
─ loratadine (Clarityne)
─ Terfenadine (Harnic)
─ Astemizole (Hismanal)


　　大劑量的抗組織胺會有anti-cholineric的效用，在很少的病人，大劑量的Terfenadine和Astemizole會有心臟的副作用，尤其是和p450的抑制劑（如Ketoconazole, erythromycin等）的藥物合用時，這些病人會有prolonged QT interal, VT, Torsades de pointes甚至cardiac arrest的情形發生，到目前為止，loratadine並沒有此類的副作用報告，但在肝功能不好的病人仍需格外小心。

(2)類固醇：過敏反應是否使用類固醇，目前尚無定論，以下幾種情形，一般認為應該用類固醇。
a.可能危及生命的過敏反應，包括重度氣喘發作或氣喘重積症，過敏性休克，和嚴重的脫屑性皮膚炎。
b.嚴重但不致危及生命的過敏反應，像嚴重的接觸性皮膚炎，serum-sickness-like reaction，或嚴重的季節性過敏性鼻炎、氣喘等，因這些情況會對病人造成極度的不舒適。
c.對以前曾長期使用類固醇的患者。
d.對過敏性氣喘的病人，使用類固醇被認為能有效的抑制發炎反應。
　　至於類固醇該用多少劑量，用多久，則根據病人的情形而定，一般應儘可能用愈小的劑量，仍能維持病人病情的穩定為主，且使用的時間愈短愈好。

3.免疫療法（Immunotherapy）：
　　免疫療法又叫減敏治療（Hyposensitization），乃是一種漸進性的增加身體接受過敏原的劑量，以求調整宿主對過敏原的免疫反應，此謂之免疫調節作用（immunologic modification）。

免疫調節作用的發生可能率涉到下列幾種機轉：
(1)誘導IgG阻斷抗體的產生
(2)減少對過敏原具特異性的IgE抗體的產生
(3)減低basophil和mast cell對過敏原刺激後釋放過敏介質的敏感性
(4)改變或調節Ｔ淋巴球對過敏原的反應，目前為止，減敏治療對過敏性疾病的治療反應以過敏性鼻炎為最佳＞80～90%。其次是過敏性氣喘50～70%，再其次是像異位性皮膚炎類的疾病，一般教科書認為減敏治療對像尋麻疹類的皮膚疾病不具明顯的療效。其實，以目前醫學的發達，我們有能力偵測到體內對過敏原具特異性的IgE抗體的濃度，根據這個結果，我們已能很有效的篩檢一些適合做減敏治療的病人，包括蕁麻疹的病人，只要其體內對過敏原具特異性的IgE抗體高，減敏治療仍可收到相當好的療效。

參考文獻：1.Lawlor GL et al. Manual of Allergy and Immunology 3rd Edition, 1995.
2.Lawrence M et al. Current Medical Diagnosis & Treatment 35th Edition, 1996.